Заявление о рождении, подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи
Подтверждаю, что в моем присутствии "____"________________ ___ г.
в ___________ часов у ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в ___________________________________________________________________________
адрес (название местности)
_____________________________________________________________________________
родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок мужского/женского
(нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и
без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей_________________________________
С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
"_____" _____________ ______ г. ___________________________
подпись