Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Управлением записи актов гражданского состояния Курганской области государственной услуги по осуществлению государственной регистрации рождения, заключения брака, расторжения брака, усыновления (удочерения), установления отцовства, перемены имени, смерти на территории муниципального образования город Курган

     Приложение 8
     к Административному
     регламенту предоставления Управлением
     записи актов гражданского состояния
     Курганской области государственной услуги
     по осуществлению государственной регистрации
     рождения, заключения брака, расторжения
     брака, усыновления (удочерения), установления
     отцовства, перемены имени, смерти на территории
     муниципального образования город Курган

Форма N 5
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N ___
от "" _ г.
В отдел ЗАГСа _
_
от___________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу_
___
документ, удостоверяющий личность
_
серия _ N _
выдан _________________
"_" ________ _ г.

Заявление о рождении

Заявляю о том, что я _______________________________________________

фамилия, имя, отчество

мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)

"____" ______________ _____ г.

_________________________________________________________________________

место рождения

Сообщаю следующие сведения о родителях.

----T----------------------T---------------------T----------------------¬

¦ ¦ ¦ отец ¦ мать ¦

+---+----------------------+---------------------+----------------------+

¦1. ¦Фамилия, имя, отчество¦ ¦ ¦

+---+----------------------+---------------------+----------------------+

¦2. ¦Дата рождения ¦ "___" ________ ___г.¦ "___" _________ ___г.¦

+---+----------------------+---------------------+----------------------+

¦3. ¦Место рождения ¦ ¦ ¦

+---+----------------------+---------------------+----------------------+

¦4. ¦Гражданство ¦ ¦ ¦

+---+----------------------+---------------------+----------------------+

¦5. ¦Национальность ¦ ¦ ¦

¦ ¦(графа заполняется по¦ ¦ ¦

¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦ ¦

+---+----------------------+---------------------+----------------------+

¦6. ¦Место жительства ¦ ¦ ¦

+---+----------------------+---------------------+----------------------+

¦7. ¦Основание для внесения¦свидетельство о заключении брака ¦

¦ ¦сведений об отце¦запись акта N _____________________________ ¦

¦ ¦ребенка ¦"____"_____________ _____ г. ¦