Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Управлением записи актов гражданского состояния Курганской области государственной услуги по осуществлению государственной регистрации рождения, заключения брака, расторжения брака, усыновления (удочерения), установления отцовства, перемены имени, смерти на территории муниципального образования город Курган

     Приложение 4
     к Административному
     регламенту предоставления Управлением
     записи актов гражданского состояния Курганской
     области государственной услуги по
     осуществлению государственной регистрации
     рождения, заключения брака, расторжения
     брака, усыновления (удочерения), установления
     отцовства, перемены имени, смерти на территории
     муниципального образования город Курган

Форма N 2
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N _______
от "_"__ г.
В отдел ЗАГСа _
_
от ________
фамилия, имя, отчество матери

Заявление о рождении

Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

"___"_____________ ______ г.

Сообщаю о себе следующие сведения.

--------------------------------T---------------------------------------¬

¦1. Фамилия, имя, отчество ¦ ¦

+-------------------------------+---------------------------------------+

¦2. Дата рождения ¦ "_____" ________________ ____ г.¦

+-------------------------------+---------------------------------------+

¦3. Место рождения ¦ ¦

+-------------------------------+---------------------------------------+

¦4. Гражданство ¦ ¦

+-------------------------------+---------------------------------------+

¦5. Национальность ¦ ¦

¦ (графа заполняется по ¦ ¦

¦ желанию матери) ¦ ¦

+-------------------------------+---------------------------------------+

¦6. Место жительства ¦ ¦

+-------------------------------+---------------------------------------+

¦7. Документ, удостоверяющий ¦ ____________________________________¦

¦ личность ¦ наименование документа ¦

¦ ¦ серия __________ N _________________¦

¦ ¦ ____________________________________¦

¦ ¦ наименование органа,выдавшего документ¦

¦ ¦ "___"_______________ _____ г.¦

L-------------------------------+----------------------------------------

Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с