Об утверждении Административного регламента предоставления Управлением записи актов гражданского состояния Курганской области государственной услуги по осуществлению государственной регистрации рождения, заключения брака, расторжения брака, усыновления (удочерения), установления отцовства, перемены имени, смерти на территории муниципального образования город Курган

     Приложение 5 к Административному
     регламенту предоставления Управлением
     записи актов гражданского состояния
     Курганской области государственной услуги
     по осуществлению государственной регистрации
     рождения, заключения брака, расторжения
     брака, усыновления (удочерения), установления
     отцовства, перемены имени, смерти на территории
     муниципального образования город Курган

Форма N 3
(формат 105 х 148 (мм)
Запись акта о рождении
N ___________
от "___" _____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ______________________
____________________________________
от__________________________________
фамилия, имя, отчество матери

Заявление о внесении сведений об отце ребенка в запись акта о рождении

Прошу в запись акта о рождении моего ребенка_________________________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

внести следующие сведения об отце ребенка:

фамилию (по моей фамилии) ______________________

имя _____________________________________________

отчество ________________________________________

Место государственной регистрации рождения__________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации "____"_________ ____ г., а/з N __________

Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.

"____"____________ _____г. ____________________________

подпись матери