Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Управлением записи актов гражданского состояния Курганской области государственной услуги по осуществлению государственной регистрации рождения, заключения брака, расторжения брака, усыновления (удочерения), установления отцовства, перемены имени, смерти на территории муниципального образования город Курган

     Приложение 18
     к Административному
     регламенту предоставления Управлением
     записи актов гражданского состояния Курганской
     области государственной услуги по осуществлению
     государственной регистрации рождения, заключения
     брака, расторжения брака, усыновления (удочерения),
     установления отцовства, перемены имени,
     смерти на территории муниципального
     образования город Курган

Форма N 16
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о смерти
N _________
от "_" _ г.
В отдел ЗАГСа
от
фамилия, имя, отчество
_
проживающего(ей) по адресу
_
документ, удостоверяющий личность
серия N
выдан _____________
"_"___________ _ г.

Заявление о смерти

Заявляю о смерти __________________________________________________,

фамилия, имя, отчество

умершего "____" __________ ____ г.

Сообщаю об умершем следующие сведения.

----T---------------------------T---------------------------------------¬

¦1. ¦ Фамилия, имя, отчество ¦ ¦

+---+---------------------------+---------------------------------------+

¦2. ¦ Дата рождения ¦ "____" ____________________ ______ г.¦

+---+---------------------------+---------------------------------------+

¦3. ¦ Место рождения ¦ ¦

+---+---------------------------+---------------------------------------+

¦4. ¦ Гражданство ¦ ¦

+---+---------------------------+---------------------------------------+

¦5. ¦ Национальность ¦ ¦

¦ ¦ (графа заполняется, ¦ ¦

¦ ¦ если сведения о ¦ ¦

¦ ¦ национальности ¦ ¦

¦ ¦ указаны в документе, ¦ ¦

¦ ¦ удостоверяющем ¦ ¦

¦ ¦ личность умершего) ¦ ¦

+---+---------------------------+---------------------------------------+

¦6. ¦ Документ, ¦_______________________________________¦

¦ ¦ удостоверяющий личность ¦ наименование документа ¦

¦ ¦ ¦серия ___________ N ___________________¦

¦ ¦ ¦_______________________________________¦

¦ ¦ ¦наименование органа, выдавшего документ¦

¦ ¦ ¦ "___" ________________ ____ г. ¦