В связи с _________________________________________________________
указать причину возврата
прошу возвратить мне денежные средства в сумме_______ руб.______ коп.
____________________________________________________________________________
сумма прописью
уплаченные за ____________________________________________________________
указать основание оплаты
Возвращаемые денежные средства прошу перечислить:
________________________________________________________________________
наименование банка получателя, БИК
__________________________________________________________________________________________
корреспондентский счет банка, номер лицевого счета получателя
К заявлению прилагаю квитанцию (копию квитанции) от______________ N __________ на сумму___________ руб.________ коп.
__________________ __________________________
дата подпись плательщика