Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Управлением записи актов гражданского состояния Курганской области государственной услуги по осуществлению государственной регистрации рождения, заключения брака, расторжения брака, усыновления (удочерения), установления отцовства, перемены имени, смерти на территории муниципального образования город Курган

     Приложение 17
     к Административному
     регламенту предоставления Управлением
     записи актов гражданского состояния
     Курганской области государственной услуги
     по осуществлению государственной регистрации
     рождения, заключения брака, расторжения
     брака, усыновления (удочерения), установления
     отцовства, перемены имени, смерти на территории
     муниципального образования город Курган

Форма N 15
(формат 210 х 297 (мм)
Заявление принято
"_" ___________ _ г. Запись акта о перемене имени
регистрационный N _ N
_________________________ от "_" г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление

В отдел ЗАГСа
от _
фамилия, имя, отчество лица, желающего
переменить имя
____________________
телефон (домашний, служебный)

Заявление о перемене имени

Прошу переменить мне:

фамилию на_______________________________________________________________

собственно имя на _______________________________________________________

отчество на _____________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения.

----T-----------------------T-------------------------------------------¬

¦1. ¦Фамилия,собственно имя,¦ ¦

¦ ¦отчество ¦ ¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦2. ¦Дата рождения ¦"____" _________________________ _______ г.¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦3. ¦Место рождения ¦ ¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦4. ¦Реквизиты записи акта ¦ запись акта о рождении ¦

¦ ¦о рождении ¦ N _________ от "___" ___________ ______ г.¦

¦ ¦ ¦ _________________________________________¦

¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦5. ¦Гражданство ¦ ¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦6. ¦Национальность ¦ ¦

¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦

¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦7. ¦Семейное положение ¦ __________________________________________¦

¦ ¦(состоит или не ¦ ¦

¦ ¦состоит в браке, ¦ запись акта о_____________________________¦