__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства, места пребывания:
наименование документа, удостоверяющего личность
2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, телефон)
наименование документа, удостоверяющего личность
представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица
наименование документа, подтверждающего полномочия
несовершеннолетнего или недееспособного лица
3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:
наименование документа, подтверждающего право
на меры социальной поддержки
4. Прошу назначить меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных
услуг, предусмотренные федеральным законодательством:
4.1. по категории
________________________________________________________
( категория лица, имеющего право на меры социальной поддержки по оплате жилищно- коммунальных услуг)
в соответствии с Федеральным законом:___________________________________
( статья, дата принятия и N соответствующего Федерального закона)
5. К заявлению прилагаю следующие копии документов:
6. Обязуюсь сообщать органам социальной поддержки населения об обстоятельствах, влияющих на размер и порядок оказания мер социальной поддержки по оплате жилищно- коммунальных услуг, или об утрате права на указанные меры социальной поддержки.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а).
Даю согласие не даю согласие (нужное подчеркнуть)
на обработку и использование моих персональных данных для взаимного обмена с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги, органами записи актов гражданского состояния, Чукотским отделением Управления федеральной регистрационной службы в целях предоставления мне мер социальной поддержки.
(линия отреза)