В | |
наименование лицензирующего органа | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление образовательной деятельности
полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата |
место нахождения лицензиата |
полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала лицензиата |
адреса мест осуществления образовательной деятельности |
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
идентификационный номер налогоплательщика |
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление образовательной деятельности от _________________ N в связи с:
причина выдачи дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии |
Приложение[1]:
наименование платежного документа, его реквизиты, количество листов и количество экземпляров | ||||
наименование должности руководителя лицензиата | подпись | фамилия, имя, отчество | ||
М. П.
учредитель(и) соискателя лицензии (полное наименование, адрес юридического лица) | подпись | фамилия, имя, отчество |
М. П.