В | |
наименование лицензирующего органа | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении информации из Единого реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности Чукотского автономного округа
Лицензиат | |
полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата | |
место нахождения лицензиата | |
полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала лицензиата | |
адреса мест осуществления образовательной деятельности | |
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
идентификационный номер налогоплательщика | |
просит выдать выписку о лицензиате из Единого реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности Чукотского автономного округа.
Приложение[2]:
наименование платежного документа, его реквизиты, количество листов и количество экземпляров | ||||
наименование должности руководителя лицензиата | подпись | фамилия, имя, отчество | ||