В | |
наименование лицензирующего органа | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о досрочном прекращении действия лицензии
Лицензиат | |
полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата | |
место нахождения лицензиата | |
полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала лицензиата | |
адреса мест осуществления образовательной деятельности | |
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
ОГРН | ||||||||||||||
(наименование регистрирующего органа) | ||||||||||||||
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН | |||||||||||
(наименование регистрирующего органа) | |||||||||||
телефон: | факс: | электронная почта: |
просит принять решение о досрочном прекращении действия
лицензии N | от " | " | 20 | г. |
в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности.
наименование должности руководителя лицензиата | подпись | Ф. И. О. |
М. П.