Об уполномоченном органе исполнительной власти Чукотского автономного округа по формированию и ведению реестра лиц, имеющих право на получение регионального материнского (семейного) капитала, и по предоставлению регионального материнского (семейного) капитала в Чукотском автономном округе, а также о Порядке формирования и ведения регионального реестра лиц, имеющих право на получение регионального материнского (семейного) капитала, и о Порядке предоставления регионального материнского (семейного) капитала на третьего или последующих детей в Чукотском автономном округе (с изменениями на 22 января 2024 года)

                                   Директору ______________________________

                                   филиала    Государственного    казенного

                                   учреждения      "Чукотский      окружной

                                   комплексный      Центр       социального

                                   обслуживания населения" от гражданина

                                   ________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего по адресу:

                                   ________________________________________

                                   ________________________________________

                                   Контактный телефон: ____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала на

       третьего или последующих детей в Чукотском автономном округе

1) Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ________________________________

    _______________________________________________________________________

2) Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) <1>: ________________

___________________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

3)  Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу,  отличному  от адреса регистрации по месту жительства (пребывания):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

4) СНИЛС __________________________________________________________________

5) Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):