по Постановлению Правительства Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства: ____________________________________________
(указывается почтовый адрес места
___________________________________________________________________________
жительства - места регистрации, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства - места регистрации,
фактического проживания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Наименование документа, подтверждающего | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан |
3. ПРОШУ назначить мне ежемесячную денежную компенсацию:
по категории
___________________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную
денежную компенсацию)
в соответствии с