АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАНИНА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДА, НУЖДАЮЩЕГОСЯ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ НА ДОМУ (ВКЛЮЧАЯ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ)
1. Фамилия _______________, имя ____________, отчество ___________________.
2. Дата, месяц, год рождения _____________________________________________.
3. Адрес места жительства (пребывания) фактического проживания, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Группа инвалидности, срок переосвидетельствования ______________________
__________________________________________________________________________.
5. Семейное положение ____________________________________________________.
6. Состав семьи (заполняется на близких родственников с указанием
фамилии, имени, отчества, степени родства, даты рождения, места работы,
учебы, адреса места жительства):
1) ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7. Сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства ________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
8. Обеспечение близкими родственниками ухода ______________________________
__________________________________________________________________________.
(какие виды помощи оказывают, периодичность)
9. Причины, по которым близкие родственники не могут осуществлять уход, ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
10. Вид занимаемого жилого помещения _____________________________________.
(квартира, комната, частный дом, другое)
11. Наличие благоустройства _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(центральное отопление, водопровод, канализация, освещение и другое)
12. Санитарно-гигиенические условия проживания ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
13. Способность к самообслуживанию и передвижению:
N п/п | Виды повседневной деятельности | может самостоятельно | Оценка (нужное отметить) может частично | не может самостоятельно |
1. | Уборка жилого помещения | |||
2. | Покупка продуктов питания | |||
3. | Пользование общественным транспортом | |||
4. | Приготовление пищи | |||
5. | Прием пищи | |||
6. | Прием ванны, душа | |||
7. | Одевание, раздевание | |||
8. | Пользование туалетом | |||
9. | Пользование судном | |||
10. | Способность садиться в постели, вставать с постели | |||
11. | Передвижение в пределах жилого помещения | |||
12. | Передвижение вне жилого помещения |
14. Вспомогательные средства, используемые для передвижения _______________
__________________________________________________________________________.
(костыли, ходунки, трость, кресло-коляска)
Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном
порядке и соответствуют действительности.
______________________________ ________________________________________
(подпись гражданина пожилого (расшифровка подписи)
возраста или инвалида)
Лицо, осуществляющее обследование социально-бытовых условий проживания:
______________________ ______________ _________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Акт составлен "___" _____________ года.