ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В НЕСТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ ГРАЖДАНАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДАМ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ЧУКОТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА (с изменениями на: 12.09.2014)

Приложение 4
к Порядку предоставления социального
обслуживания в нестационарных условиях
гражданам пожилого возраста и инвалидам
в государственной системе социального
обслуживания Чукотского автономного округа

АКТ О НАРУШЕНИИ КЛИЕНТОМ СОЦИАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ УСТАНОВЛЕННЫХ ПРАВИЛ ПОВЕДЕНИЯ ПРИ СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ НА ДОМУ (ВКЛЮЧАЯ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ) ИЛИ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ НА ДОМУ

     _______________________________                 "____" ___________ 20___ г.
      (место составления Акта)

     Комиссия в составе ________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     на основании заявления социального работника _____________________________,
                                                                                                    (фамилия, имя, отчество)

     осуществляющего обслуживание клиента социальной службы ___________________,
                                                                                                                    (фамилия, имя, отчество)

     проживающего по адресу ___________________________________________________,

     и   дополнительного   посещения  клиента  социальной службы членом Комиссии

     __________________________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество)

     составила   настоящий   Акт   о   нарушении   клиентом   социальной  службы

     ______________________________________________ пункта ____ Правил поведения
                           (фамилия, имя, отчество)

     при социальном обслуживании на дому, утвержденных _________________________
                                                                                                                    (локальный акт)

     Учреждения от "___" ________ 20___ года N ____ или условий Договора N _____

     на оказание  социальных  услуг на  дому от "____" _____________ 20___ года,

     РЕШИЛА:

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Председатель Комиссии: _____________________________ ______________________
                                                               (фамилия, имя, отчество)         (подпись)

     Члены Комиссии:        _____________________________ ______________________
                                                       (фамилия, имя, отчество)         (подпись)

     _____________________________ ______________________
                                    (фамилия, имя, отчество)         (подпись)

О решении Комиссии клиент социальной службы (или его законный представитель) уведомлен в письменной форме: исходящий от "___" ___________ 20___ года N ______.