Руководитель филиала Учреждения Клиент социальной службы
______________________________________ или его законный представитель
______________________________________ _________________________________
Адрес: _______________________________ _________________________________
______________________________________ Адрес: __________________________
Банковские реквизиты: ________________ _________________________________
______________________________________
___________ _________________________ __________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.