(в ред. постановления Правительства Чукотского автономного округа от 11.12.2012 N 562)
Государственное бюджетное учреждение
"Чукотский окружной комплексный Центр
социального обслуживания населения"
филиал в
______________________________________
(наименование муниципального района)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ НА СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ НА ДОМУ (ВКЛЮЧАЯ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, контактный телефон)
Наименование Дата выдачи
документа,
удостоверяющего
личность
Номер документа Дата рождения
Кем, когда выдан Место рождения
прошу зачислить на социальное обслуживание на дому (включая
социально-медицинское обслуживание) _______________________________________
__________________________________________________________________.
(постоянное/временное, иной срок)
От имени ___________________________________ настоящее заявление подано
(фамилия, имя, отчество гражданина
пожилого возраста или инвалида)
его законным представителем ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающим по адресу: ___________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, контактный
телефон)
Наименование Дата выдачи
документа,
удостоверяющего
личность
Номер документа Дата рождения
Кем, когда выдан Место рождения
Наименование
документа,
подтверждающего
полномочия законного
представителя
Номер документа Дата выдачи
Кем, когда выдан
Сведения о пенсионном удостоверении ___________________________________
Сведения о документах, предоставляющих право внеочередного принятия на
социальное обслуживание на дому (включая социально-медицинское
обслуживание)
___________________________________________________________________________
(наименование удостоверения о праве на меры социальной поддержки,
N и дата его выдачи)
Сведения о наличии справки медико-социальной экспертизы (МСЭ)
___________________________________________________________________________
(N и дата выдачи справки МСЭ с указанием срока освидетельствования)
Сведения о наличии индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида
___________________________________________________________________________
Сведения о доходах гражданина и (или) членов его семьи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
1) медицинская карта __________________________________________________
2) выписка из финансово-лицевого счета ________________________________
3) копия индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида _________
___________________________________________________________________________
Даю согласие __________________________________________________________
(наименование учреждения социального обслуживания населения)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных в
соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до дня подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
Об ответственности за представление неполных или недостоверных
сведений предупрежден.
______________ ___________________ _______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Регистрационный номер заявления _______________________________________
Дата приема заявления: "___" ________ 20__ г. Подпись специалиста _________
----------------------------- (линия отреза) ------------------------------
РАСПИСКА
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления ___________________________________________
Дата приема заявления: "___" _______ 20__ года Подпись специалиста ______