АКТ ОКАЗАННЫХ КЛИЕНТУ СОЦИАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ НА ДОМУ
ЗА ________________ 20___ ГОДА
(месяц)
__________________________________ "____" __________ 20___ г.
(место составления договора)
Мы, нижеподписавшиеся, от имени филиала Учреждения руководитель
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующий(ая) на основании ____________________________, с одной стороны,
(наименование документа)
и ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество клиента социальной службы и (или) его законного представителя)
с другой стороны, вместе именуемые "Стороны", заключили настоящий Акт о
том, что социальные услуги по Договору N _______ на оказание социальных
услуг на дому от _____________ 20__ г. оказаны в следующем объеме:
СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ, ОКАЗАННЫЕ В СООТВЕТСТВИИ С ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ПЕРЕЧНЕМ ГАРАНТИРОВАННЫХ ГОСУДАРСТВОМ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
N Периодичность Стоимость
п/п Наименование предоставления социальной Сумма (руб.)
социальных услуг социальных услуг услуги за один
(количество раз) раз (руб.)
1.
2.
3.
Всего:
Расчет размера оплаты: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ
N Периодичность Стоимость
п/п Наименование предоставления социальной Сумма (руб.)
социальных услуг социальных услуг услуги за один
(количество раз) раз (руб.)
1.
2.
3.
Всего:
Расчет размера оплаты: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Размер дохода клиента социальной службы ___________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Прожиточный минимум _______________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Плата за оказанные социальные услуги составляет ___________________________
(с указанием суммы цифрами и прописью)
___________________________________________________________________ рублей.
Исполнитель социальных услуг ____________________________ _________________
(фамилия, имя, отчество (подпись)
социального работника)
Клиент социальной службы или его законный представитель по объему и
качеству оказанных социальных услуг претензий не имеет
_____________________________________.
(подпись)
Настоящим Актом Стороны подтверждают надлежащее выполнение условий Договора.
Руководитель филиала Учреждения Клиент социальной службы или его
законный представитель
_____________________ ________________ ___________________ _______________
(фамилия, имя, (подпись) (фамилия, имя, (подпись)
отчество) отчество)