(в редакции Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 09.10.2014 N 463)
Начальнику Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа _____________
___________________________________________
(Ф.И.О. опекуна (попечителя),
приемного родителя)
__________________________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оплатить стоимость проезда к месту проведения отдыха и обратно
подопечному (приемному) ребенку _______________________ г.р. по маршруту:
_______________ с _______________________ по _____________________________.
(дата отъезда в отпуск) (дата прибытия из отпуска)
С Положением о порядке оплаты стоимости проезда к месту отдыха и
обратно ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство) в приемную
семью, ознакомлен.
Обязуюсь сдать авансовый отчет и оригиналы документов, подтверждающих
фактически произведенные расходы, в территориальный орган опеки и
попечительства в течение 3 дней после возвращения из отпуска к месту
жительства (указывается в случае оплаты проезда по гарантийному письму).
Причитающиеся мне денежные средства прошу перечислить на счет
N ____________________________ в ___________________________________ (через
почтовое отделение ____________________) (указывается в случае приобретения
проездных документов за свой счет).
Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_____________ _________________
(дата) (подпись)
Право на оплату стоимости проезда (период) _______________________.
Подпись специалиста территориального
органа опеки и попечительства __________________________________.