Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
серия ______ N _____________ выдан _______________________________________,
(когда, кем)
прошу выдать свидетельство о праве на льготы, являющееся основанием для
предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных статьей ______
Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 года N 1761-1 "О
реабилитации жертв политических репрессий", на основании следующих
документов: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
"____" ___________ 20___ г. Подпись заявителя _____________________
Дата регистрации заявления _________Подпись должностного лица _____________
-----------------------------(линия отреза)--------------------------------
РАСПИСКА
От _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления _______ Общее количество листов _______
Номер контактного телефона должностного лица ______________________________
Дата приема заявления "___"___________ 20__ г.
Должностное лицо _______________________ _____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)