(в редакции Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 17.02.2015 N 120)
Руководителю филиала ГБУ "ЧОКЦСОН"
от _________________________________
___________________________________,
(Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающего(ей) по адресу: ________
____________________________________
____________________________________
контактный телефон: ________________
контактный телефон: ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ ДО 1,5 ЛЕТ ГРАЖДАНАМ, НЕ ПОДЛЕЖАЩИМ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5
лет.
Паспорт: серия __________ N ___________ выдан _________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о месте постоянной регистрации _______________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, квартиры)
Сведения о месте фактического проживания ______________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, квартиры)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
4. ___________________________________________________________________.
5. ___________________________________________________________________.
Назначенное ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет прошу
перечислять _______________________________________________________________
(способ получения пособия: почтовым переводом или перечислением
на личный счет (указать реквизиты счета)
Дата __________________ Подпись заявителя ______________________