(в редакции Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 17.02.2015 N 124)
Руководителю филиала ГБУ "ЧОКЦСОН"
от ____________________________________
______________________________________,
(Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающего(ей) по адресу: ___________
_______________________________________
Контактный телефон: ___________________
Контактный телефон: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА
Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при рождении
ребенка
Паспорт: серия _________ N _________ выдан ________________________________
Сведения о месте жительства (месте пребывания) ____________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, квартиры)
Сведения о месте фактического проживания __________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)
Сведения о представителе заявителя
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, контактный телефон)
Документ, удостоверяющий личность _____________ серия _____ номер _________
___________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________