Департамент Учреждение
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
(индекс, адрес, полное наименование) (индекс, адрес, полное наименование)
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
(банковские реквизиты) (банковские реквизиты)
_____________________________________ _____________________________________
(должность, подпись, инициалы, (должность, подпись, инициалы,
фамилия) фамилия)
"___" ____________ 20___ г. "___" ____________ 20___ г.
М.П. М.П.