ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ ГРАЖДАН НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
В ____________________________________ отдел социальной поддержки населения
От ________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество гражданина
или его законного представителя)
Паспорт серии __________________ N ________________________________________
Выдан _________________________________________ "____" ______________ 20 г.
(кем) (дата выдачи)
Адрес места жительства (пребывания) _______________________________________
Дата рождения "____" __________________ ________________ 19 г.
Образование _______________________________________________________________
Специальность _____________________________________________________________
Размер и вид пенсии _______________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Срок переосвидетельствования "___" __________________________ или бессрочно
(нужное указать или подчеркнуть)
Жилищные условия __________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие)
имеются ли прямые родственники ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)
Прошу принять меня (моего опекаемого) _____________________________________
___________________________________________________________________________
(на постоянное, временное проживание - нужное указать)
в _________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения социального обслуживания)
В связи с тем, что ________________________________________________________
(по состоянию здоровья, семейному положению и т.д. -
указать причину)
Нуждаюсь в постоянном медицинском наблюдении и бытовом обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из государственного учреждения
социального обслуживания ознакомлен(а).
Дата заполнения "___" __________ 20 г. ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление зарегистрировал
"___" __________ 20 г. N ___________________________________
Начальник отдела социальной
поддержки населения в ____________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата "___" _______________ 20 г.