ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРИЕМА (ВЫБЫТИЯ) ГРАЖДАН В ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СТАЦИОНАРНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ОПЛАТЫ УСЛУГ ЗА ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ В ЧУКОТСКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ (с изменениями на: 20.05.2014)

            ПУТЕВКА N             ¦         Отрывной талон к          ¦         Отрывной талон к

                                  ¦             ПУТЕВКЕ N             ¦            ПУТЕВКЕ N

                                  ¦                                   ¦

 Куда направляется: _____________ ¦                                   ¦

 ________________________________ ¦                                   ¦

 Фамилия: _______________________ ¦ Фамилия: ________________________ ¦ Фамилия: _______________________

 Имя: ___________________________ ¦ Имя: ____________________________ ¦ Имя: ___________________________

 Отчество: ______________________ ¦ Отчество: _______________________ ¦ Отчество: ______________________

 Дата рождения: _________________ ¦ Дата рождения: __________________ ¦ Дата рождения: _________________

 Откуда прибыл: _________________ ¦ Откуда прибыл: __________________ ¦ Откуда прибыл: _________________

 ________________________________ ¦ _________________________________ ¦ ________________________________

 Группа инвалидности: ___________ ¦                                   ¦

 Дата                             ¦                                   ¦

 переосвидетельствования: _______ ¦                                   ¦

 Диагноз: _______________________ ¦ М.П.                              ¦ М.П.

 Дата прибытия в                  ¦ Директор интерната ______________ ¦ Директор интерната _____________

 интернат: ______________________ ¦                                   ¦

 М.П. ___________________________ ¦                                   ¦

 Заместитель начальника           ¦ Главный бухгалтер _______________ ¦ Главный бухгалтер ______________

 Департамента социальной политики ¦                                   ¦

 Чукотского автономного округа,   ¦                                   ¦

 начальник Управления             ¦                                   ¦

 ________________________________ ¦ "____" ___________ 20  г.         ¦ "____" ____________ 20  г.

                                  ¦                                   ¦

 "____"  _________ 20  г.         ¦ Возвращается в Управление         ¦ Возвращается в отдел социальной

                                  ¦ социальной поддержки населения    ¦ поддержки района (города)