Начальнику
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от ___________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
зарегистрированной по адресу:
______________________________________
_____________________________________,
фактически проживающей по адресу:
______________________________________
_____________________________________,
Контактный телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЕ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО, ПРОХОДЯЩЕГО ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ
Прошу назначить мне единовременное пособие беременной жене
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.
Паспорт: серия _______ N ________ выдан _______________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Сведения о представителе заявителя
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации)
___________________________________________________________________________
(адрес фактического проживания, контактный телефон)
Документ, удостоверяющий личность __________ серия _____ номер ________
___________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Назначенное пособие прошу перечислять в _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________