Прошу назначить ежемесячное пособие на моего ребенка (детей)
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву:
Ф.И.О. ребенка | Дата рождения | Данные свидетельства о рождении | Место жительства | Место фактического проживания |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Паспорт: серия _______ N ________ выдан ___________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Сведения о представителе заявителя
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес фактического проживания, контактный телефон)
Документ, удостоверяющий личность ____________ серия _____ номер __________
___________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________________.
2. _______________________________________________________________________.
3. _______________________________________________________________________.
4. _______________________________________________________________________.
Назначенное пособие прошу перечислять в ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер ОСБ, номер подразделения)
на счет по вкладу N _______________________________________________________
(номер лицевого счета получателя)
или через почтовое отделение ______________________________________________
Согласие на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт: серия ____________ N _________ выдан _____________________________
__________________________________________________________________________,
(когда и кем)
проживающая(щий) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки
населения в _______________________________________________________ районе,
расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ___________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________, моих
персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую
своей волей и в своих интересах.
Согласие дается мною для цели назначения и выплаты пособия
___________________________________________________________________________
(наименование пособия)
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в
отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения
указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение,
трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых
иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства
Российской Федерации.
Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его
моим письменным заявлением.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)
------------------------- (линия отреза) ---------------------------
РАСПИСКА
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1. _______________________________________________________________________.
2. _______________________________________________________________________.
3. _______________________________________________________________________.
4. _______________________________________________________________________.
5. _______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________________________________________
Общее количество листов: __________________________________________________
Номер контактного телефона должностного лица: _____________________________
Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.
Подпись должностного лица: ________________________________________________