Действующий

Об утверждении Порядка предоставления дополнительных мер социальной поддержки некоторым категориям граждан, проживающим в Чукотском автономном округе (с изменениями на 22 января 2024 года)



СВЕДЕНИЯ
 о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС

Степень родства

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)

1.

заявитель

2.


Результат предоставления услуги хочу получить:

В бумажном виде:

┌══‰

│  │  в многофункциональном центре ________________________________________

└══…                                          (указать адрес)

┌══‰

│  │  в органе, принимающем решение

├══┤ 

│  │ ______________________________________________________________________

└══…

В электронном виде:

┌══‰

│  │ в личном кабинете единого портала

└══…

    К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п

Наименование документов

1

......


    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

    Даю  согласие  на  получение,  обработку  и  передачу моих персональных

данных  в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных

технологиях  и  о  защите информации" и Федеральным законом "О персональных

данных".


Дата _______________                    Подпись заявителя _________________


________________