СВЕДЕНИЯ
о представителе
Вид представителя _________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
Тел. ______________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан
___________________________________________________________________________
(указать льготную категорию)
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию
___________________________________________________________________________
Срок действия льготной категории __________________________________________