(в ред. Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 13.08.2014 N 375)
Начальнику Отдела социальной поддержки
населения в __________________________
Управления социальной поддержки
населения Департамента социальной
политики Чукотского автономного округа
от гражданина ________________________
______________________________________
_____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ______________
______________________________________
______________________________________
Контактный телефон: __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу поставить мою семью на учет в целях предоставления мер социальной
поддержки многодетным семьям, установленных в Чукотском автономном округе.
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование, серия, номер,
кем и когда выдан)
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
Адрес места пребывания ____________________________________________________
Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год рождения | Реквизиты свидетельства о рождении | Место рождения | Адрес места жительства | Адрес места пребывания |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. |
К заявлению прилагаю следующие документы: