стр. 1.
┌════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│ ┌══════════════════════════‰ │
│ │ Герб Чукотского │ │
│ │ автономного округа │ │
│ └══════════════════════════… │
├════════════════════════════════════════════════════┤
│ Чукотский автономный округ │
│ │
│ Удостоверение │
│ многодетной семьи │
│ │
└════════════════════════════════════════════════════…
стр. 2
┌════════════════════════════════════════════════════‰
│Дата выдачи "_____" ____________ 20____ г. │
│ │
│Действительно до "____" ____________ 20____ г. М.П. │
│________________ ____________________ │
│ (подпись) (расшифровка подписи) │
│ │
│Продлено до "____" _____________ 20_____ г. │
│________________ ____________________ М.П. │
│ (подпись) (расшифровка подписи) │
│ │
│Продлено до "____" _____________ 20_____ г. │