N _____ от __________ 20 __ г.
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства:
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
Документ, удостоверяющий личность
Наименование документа | Серия | Номер | Дата выдачи | Кем выдан |
2. Сведения о законном представителе недееспособного (ограниченно дееспособного) лица:
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)
Документ, удостоверяющий личность и полномочия
законного представителя недееспособного (ограниченно дееспособного) лица
Наименование документа | Серия | Номер | Дата выдачи | Кем выдан |
3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:
Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки
Наименование документа | Серия | Номер | Дата выдачи | Кем выдан |
4. Прошу назначить ЕКВ по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:
по категории: ______________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)
в соответствии с законодательством Чукотского автономного округа: ________________________________________________________________________
(указываются статьи, дата и номер соответствующего закона Чукотского автономного округа)
5. Прошу перечислять назначенные средства:
на лицевой счет __________________________________________________________________