Недействующий

Об утверждении Положения о порядке предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим в Чукотском автономном округе

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

N _____ от __________ 20 __ г.

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

2. Сведения о законном представителе недееспособного (ограниченно дееспособного) лица:

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Документ, удостоверяющий личность и полномочия

законного представителя недееспособного (ограниченно дееспособного) лица

Наименование документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:

Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки

Наименование документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

4. Прошу назначить ЕКВ по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:

по категории: ______________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)

в соответствии с законодательством Чукотского автономного округа: ________________________________________________________________________

(указываются статьи, дата и номер соответствующего закона Чукотского автономного округа)

5. Прошу перечислять назначенные средства:

на лицевой счет __________________________________________________________________