АКТ обследования социально-бытовых условий проживания гражданина пожилого возраста или инвалида, нуждающегося в стационарном социальном обслуживании в учреждении стационарного социального обслуживания
1. Фамилия __________________, имя ________________, отчество
2. Дата, месяц, год рождения
3. Адрес места жительства, контактный телефон
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Группа инвалидности, срок переосвидетельствования
________________________________________________________________________________
5. Семейное положение
6. Состав семьи (заполняется на близких родственников с указанием фамилии, имени, отчества, степени родства, даты рождения, места работы, учебы, адреса места жительства):
1) ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4) ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Обеспечение близкими родственниками ухода
________________________________________________________________________________
(какие виды помощи оказывают, периодичность)
9. Причины, по которым близкие родственники не могут осуществлять уход
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________