(в ред. Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 24.07.2023 N 299)
____________________________________________________
____________________________________________________
(наименование Отдела социальной поддержки населения)
от _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ____________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,
номер дома и квартиры, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о перечислении ежемесячной денежной выплаты
1. Прошу причитающиеся мне денежные средства в виде
___________________________________________________________________________
(наименование выплаты)
перечислять через:
- кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование кредитной организации)
на счет N _____________________________________________________________
(указывается номер счета получателя)
на карту N ____________________________________________________________
(указывается номер карты получателя)
Реквизиты кредитной организации:
ИНН ___________________________________________________________________
КПП ___________________________________________________________________
БИК ___________________________________________________________________
Кор. счет _____________________________________________________________