(в ред. Постановлений Правительства Чукотского автономного округа от 12.05.2020 N 215, от 02.06.2022 N 287)
В __________________________________ (наименование отдела социальной поддержки населения) от гражданина(ки) ____________________ ____________________________________ (Фамилия, имя, отчество) ____________________________________ (адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания) ____________________________________ (телефон домашний/рабочий/сотовый) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной выплаты (о назначении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг) N _____ от ________________ 20__ г. 1. Прошу предоставить меру социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты (далее - ЕДВ) (ежемесячной компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - ЕКВ) мне, членам моей семьи, имеющим право на меры социальной поддержки: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Вид меры социальной поддержки (ЕДВ/ЕКВ) | Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан |
Заявитель | ||||
... |
по категории _______________________________________________________________ (указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки, предусмотренные законодательством Чукотского автономного округа) 2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон) наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица |
наименование документа | серия | номер | дата выдачи | кем выдан |
наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица
наименование документа | серия | номер | дата выдачи | кем выдан |
3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:
документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки
наименование документа | серия | номер | дата выдачи | кем выдан |
4. Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (СНИЛС):
- | - | - |
5. Сведения о жилом помещении и коммунальных услугах (заполняются в случае назначения ЕКВ):