О предоставлении социального пособия на оплату жилищно-коммунальных услуг гражданам, проживающим в Чукотском автономном округе (с изменениями на 22 января 2024 года)

__________________________________________________________________________

(наименование филиала, пункта социального обслуживания населения Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН"))

Заявление

о предоставлении социального пособия на оплату жилищно-коммунальных услуг

N _________ от ___________________ 20___ г.

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Адрес места жительства: ________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

наименование документа, удостоверяющего личность

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

__________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

номер

дата выдачи

кем выдан

3. Прошу предоставить социальное пособие на оплату жилищно-коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Степень родства

Серия и номер документа, удостоверяющего личность

Дополнительная информация о членах семьи

и перечислять его __________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается способ доставки пособия: через кредитную организацию, организацию федеральной почтовой связи)

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Обязуюсь сообщать в филиал, пункт социального обслуживания населения ГБУ "ЧОКЦСОН" об обстоятельствах, влияющих на размер и порядок предоставления социального пособия на оплату жилищно-коммунальных услуг, или об утрате права на указанное социальное пособие.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

С условиями предоставления, приостановления/возобновления и прекращения выплаты пособия ознакомлен(а).