В соответствии с ведомственной целевой программой "Социальная адаптация и реабилитация инвалидов на 2009-2010 годы" прошу выдать направление на получение бесплатных проездных документов (билетов) к месту лечения и обратно в учреждения здравоохранения, находящиеся на территории Иркутской области.
К заявлению прилагаю:
N | Наименование документа | Количество |
1 | Направление на лечение | |
2 | Копия документа, удостоверяющего личность гражданина | |
3 | Копия справки, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы | |
4 | Копия документа, удостоверяющего личность лица, сопровождающего гражданина | |
. | ||
. | ||
. | ||
. |
Я ________________________________________________________________предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах.
После окончания лечения и возвращения из учреждения здравоохранения не позднее 20 календарных дней со дня окончания лечения обязуюсь представить проездные документы (билеты) в территориальное подразделение (управление).
Приложение | документов. | |||||||||||
\" | \" | 200 | __ | г. | ||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||