к Положению о премиях
Губернатора Иркутской области в
2012 году авторам и (или)
авторским коллективам за
разработку учебно-методического комплекта
"Я живу в Прибайкалье"
Анкета автора
Муниципальное образование Иркутской области | |||||||||
1. Фа милия | |||||||||
2. Имя | 3. Отчество | ||||||||
4. Место работы. Полное наименование учреждения, адрес учреждения (индекс, область, населенный пункт, юридический адрес, телефон) | |||||||||
5. Пол | 6. Дата рождения | 7. Домашний адрес (индекс, область, населенный пункт, адрес места жительства (регистрации), домашний и рабочий телефон) | |||||||
8. Место рождения | |||||||||
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) | |||||||||
9. Образование | |||||||||
(полное наименование образовательного учреждения, год окончания) | |||||||||
10. Ученая степень, ученое звание | |||||||||
11. Занимаемая должность | |||||||||
12. Стаж работы: | |||||||||
13. Сведения о лицевом счете: | |||||||||
14. Автор рекомендован на участие в конкурсе _____________________________________________________________________________ | |||||||||
15. ФИО автора | __________________ / ________________________ | ||||||||