к Положению о премиях Губернатора
Иркутской области в 2012 году авторам и
(или) авторским коллективам за
разработку учебно-методического
комплекта "Я живу в Прибайкалье"
В областное государственное автономное
образовательное учреждение
дополнительного профессионального
образования (повышения квалификации)
специалистов "Институт развития
образования Иркутской области"
__________________________________________
ФИО автора (авторского коллектива)
Контактный почтовый адрес ____________________________________________________________________________
Заявление кандидата на участие в конкурсе
Прошу (просим) принять документы для участия в конкурсном отборе на присуждение премий Губернатора Иркутской области в 2012 году авторам и (или) авторским коллективам за разработку учебно-методического комплекта "Я живу в Прибайкалье" по номинации ____________________________________________________________.
Даю (даем) свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в документах, для проверки достоверности представленной мной информации.
(При участии в конкурсе авторского коллектива указываются все авторы, входящие в состав авторского коллектива.
Авторский коллектив в составе ____ человек:
1. ___________________________/ ____________________________/
(Ф.И.О. автора, входящего в состав (подпись)
авторского коллектива)
2. ___________________________/ ____________________________/).
(Ф.И.О. автора, входящего в состав (подпись)
авторского коллектива)
"___" _______ 2012 год __________________________
(подпись автора (авторского коллектива)