Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителя с несовершеннолетним подопечным, достигшим шестнадцати лет" (с изменениями на 23 марта 2022 года)

                                         Начальнику Межрайонного управления

                                         министерства социального развития,

                                         опеки  и  попечительства Иркутской

                                         области N ________________________

                                         __________________________________

                                           (Ф.И.О. начальника управления)

                                         от ______________________________,

                                                (Ф.И.О., год рождения)

                                         проживающего по адресу: __________

                                         _________________________________,

                                         имеющего   регистрацию   по  месту

                                         жительства по адресу: ____________

                                         _________________________________,

                                         паспорт: _________________________

                                                    (серия, номер, кем,

                                         __________________________________

                                                      когда выдан)

                                         Контактный телефон _______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество подопечного)

прошу разрешить раздельное проживание с попечителем _______________________

__________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество попечителя)

проживающим по адресу: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в связи с тем, что ________________________________________________________