Начальнику Межрайонного управления
министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской
области N ________________________
__________________________________
(Ф.И.О. начальника управления)
от ______________________________,
(Ф.И.О., год рождения)
проживающего по адресу: __________
_________________________________,
имеющего регистрацию по месту
жительства по адресу: ____________
_________________________________,
паспорт: _________________________
(серия, номер, кем,
__________________________________
когда выдан)
Контактный телефон _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество попечителя)
прошу разрешить раздельное проживание с несовершеннолетним подопечным
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество подопечного, дата рождения)
проживающим по адресу: ___________________________________________________,
в отношении которого мною установлено попечительство ______________________
__________________________________________________________________________,