к Положению о премиях Губернатора
Иркутской области в 2012 году
"Лучший технический работник
образовательного учреждения"
В областное государственное
автономное образовательное
учреждение дополнительного
профессионального образования
(повышения квалификации)
специалистов "Институт развития
образования Иркутской области"
___________________________________________
(ФИО лица, подающего документы для участия в конкурсе)
Заявление
Прошу принять документы для участия в конкурсе технических работников, осуществляющих функции по уходу за служебными помещениями и обслуживанию образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, дополнительного образования детей, начального профессионального и среднего профессионального образования, и учреждений, осуществляющих методическое, информационно-методическое или научно-методическое сопровождение образовательной деятельности по номинации ______________________________________.
(номинация)
Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в документах, для проверки достоверности представленной мной информации.
Заявитель:
1. ____________________/ ____________________________/
(подпись) расшифровка подписи (ФИО)
"___"_________ 2012 год
Приложение 2
к Положению о премиях Губернатора
Иркутской области в 2012 году
"Лучший технический работник
образовательного учреждения"
Анкета технического работника учреждения | |||||||||
Муниципальное образование Иркутской области | |||||||||
1. Фамилия | |||||||||
2. Имя | 3. Отчество | ||||||||
4. Место работы. Полное наименование учреждения, адрес учреждения (индекс, область, населенный пункт, юридический адрес, телефон) | |||||||||
5. Пол | 6. Дата рождения | 7. Домашний адрес (индекс, область, населенный пункт, адрес места жительства (регистрации), домашний и рабочий телефон) | |||||||
8. Место рождения | |||||||||
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) | |||||||||
9. Образование | |||||||||
(полное наименование образовательного учреждения, год окончания) | |||||||||
10. Занимаемая должность | |||||||||
11. Стаж работы: (общий) | |||||||||
12. Стаж работы в данном учреждении | |||||||||
13. Сведения о лицевом счете: | |||||||||
14. Работник учреждения рекомендован на участие в конкурсе ______________________________________________________________________________ | |||||||||
17. ФИО руководителя учреждения | __________________ / ________________________ | ||||||||
18. ФИО технического работника учреждения | __________________ / ________________________ | ||||||||