МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание в стационарное учреждение
Наименование лечебного учреждения ________________________________
_________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина_________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Группа инвалидности (причина инвалидности) _______________________
Справка федерального учреждения МСЭ N _________ от________________
Отметка о проводившемся стационарном (амбулаторном) лечении
_________________________________________________________________
(наименование лечебного учреждения, в котором гражданин проходил лечение, вид заболевания)
_________________________________________________________________
Отметка о пройденном санаторно-курортном лечении _________________
_________________________________________________________________
(вид санаторно-курортного лечения)
Осмотр специалистами:
1. Терапевт (расширенный диагноз) ___________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)
2. Фтизиатр (расширенный диагноз с указанием клинической группы)______
_________________________________________________________________