(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 09.12.2019 N 53-314/19-мпр, от 29.10.2021 N 53-128/21-мпр)
В областное государственное учреждение
______________________________________
от ___________________________________
(фамилия, имя и (если имеется)
отчество, год рождения заявителя)
_____________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
______________________________________
______________________________________
паспорт
______________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан)
______________________________________
телефон
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне, _____________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество, год рождения заявителя)
__________________________________________________________________________,
Справку о среднедушевом доходе семьи о том, что я являюсь получателем мер
социальной поддержки в качестве малоимущего.".
______________________
(дата)
______________________/_____________________/
(подпись)
---------------------------------------------------------------------------