Начальнику Межрайонного управления министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области N ________________________________
от гр. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителей(ля))
___________________________________________________________________________
(полностью день, месяц и год рождения)
Данные матери:
зарегистрирована по адресу: г. ________________, ул. _____________________,
дом __________, кв. ___________, дата регистрации ________________________,
серия _________, N __________, выдан (кем и когда) _______________________,
номер телефона ___________________________________________________________.
(полностью день, месяц и год рождения)
Данные отца:
зарегистрирован по адресу: г. _________________, ул. _____________________,
дом __________, кв. ___________, дата регистрации ________________________,
серия _________, N __________, выдан (кем и когда) _______________________,
номер телефона ____________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим (прошу) дать разрешение на изменение имени и (или) фамилии
нашему (моему) сыну (дочери) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения ребенка)
на имя и (или) фамилию ___________________________________________________,
(указываются новые имя и (или) фамилия ребенка)
в связи с ________________________________________________________________.
(подробно указываются обстоятельства изменения имени
и (или) фамилии ребенка)