Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на изменение имени ребенка, а также присвоенной ему фамилии на фамилию другого родителя в случаях, установленных законодательством" (с изменениями на 24 мая 2019 года)



Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение имени
ребенка, а также присвоенной ему фамилии
на фамилию другого родителя в случаях,
установленных законодательством"


(в ред. Приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 03.02.2016 N 17-мпр)






    Начальнику  Межрайонного  управления министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области N ________________________________

от гр. ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество родителей(ля))


___________________________________________________________________________

                  (полностью день, месяц и год рождения)


    Данные матери:

зарегистрирована по адресу: г. ________________, ул. _____________________,

дом __________, кв. ___________, дата регистрации ________________________,

серия _________, N __________, выдан (кем и когда) _______________________,

номер телефона ___________________________________________________________.

                  (полностью день, месяц и год рождения)


    Данные отца:

зарегистрирован по адресу: г. _________________, ул. _____________________,

дом __________, кв. ___________, дата регистрации ________________________,

серия _________, N __________, выдан (кем и когда) _______________________,

номер телефона ____________________________________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Просим  (прошу)  дать  разрешение  на  изменение  имени и (или) фамилии

нашему (моему) сыну (дочери) ______________________________________________

___________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения ребенка)


на имя и (или) фамилию ___________________________________________________,

                          (указываются новые имя и (или) фамилия ребенка)


в связи с ________________________________________________________________.

                (подробно указываются обстоятельства изменения имени

                              и (или) фамилии ребенка)