ФОРМА АКТА УПРАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВА
О РАЗРЕШЕНИИ НА ИЗМЕНЕНИЕ ИМЕНИ РЕБЕНКА, А ТАКЖЕ ПРИСВОЕННОЙ
ЕМУ ФАМИЛИИ НА ФАМИЛИЮ ДРУГОГО РОДИТЕЛЯ
<*> (печатается на бланке территориального подразделения (управления)
министерства социального развития, опеки и попечительства
Иркутской области)
Дата, номер.
О разрешении изменения имени и (или)
фамилии несовершеннолетнему(ней)
_______________ (Ф.И.О. полностью),
_________ года рождения
Рассмотрев заявление гр. ___________________________ (Ф.И.О. полностью,
обоих родителей или одного из родителей) <*>, проживающих (щего; щей) по
адресу: ____________, письменное согласие несовершеннолетнего _____________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения) <**> об изменении имени и (или) фамилии
несовершеннолетнему(ней) ____________________(Ф.И.О. полностью), __________
года рождения), на имя - ___________ и (или) фамилию матери по браку -
____________ (актовая запись в свидетельстве о рождении ребенка N _______
от ___________, составлена в отделе по городу ____________ Управления ЗАГС
______________ области; актовая запись N ________ от __________, составлена
в отделе регистрации браков по городу ___________ Управления ЗАГС
____________ области):
ИЛИ учитывая, что сведения об отце ребенка внесены в актовую запись о
рождении на основании заявления матери,
ИЛИ учитывая, что отец (мать) несовершеннолетнего - ________________
(Ф.И.О. полностью) решением _______ (наименование суда полностью) от _____
(дата), вступившим в законную силу _____ (дата), лишен(а) родительских прав
(ограничен(а) в родительских правах; признан(а) недееспособным(ной);