Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на изменение имени ребенка, а также присвоенной ему фамилии на фамилию другого родителя в случаях, установленных законодательством" (с изменениями на 24 мая 2019 года)



Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение имени
ребенка, а также присвоенной ему фамилии
на фамилию другого родителя в случаях,
установленных законодательством"


(в ред. Приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 03.02.2016 N 17-мпр)



                    ФОРМА АКТА УПРАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВА

       О РАЗРЕШЕНИИ НА ИЗМЕНЕНИЕ ИМЕНИ РЕБЕНКА, А ТАКЖЕ ПРИСВОЕННОЙ

                  ЕМУ ФАМИЛИИ НА ФАМИЛИЮ ДРУГОГО РОДИТЕЛЯ

   <*> (печатается на бланке территориального подразделения (управления)

         министерства социального развития, опеки и попечительства

                            Иркутской области)


Дата, номер.


О разрешении изменения имени и (или)

фамилии несовершеннолетнему(ней)

_______________ (Ф.И.О. полностью),

_________ года рождения


    Рассмотрев заявление гр. ___________________________ (Ф.И.О. полностью,

обоих  родителей  или  одного из родителей) <*>, проживающих (щего; щей) по

адресу: ____________, письменное согласие несовершеннолетнего _____________

(Ф.И.О.  полностью,  дата рождения) <**> об изменении имени и (или) фамилии

несовершеннолетнему(ней) ____________________(Ф.И.О. полностью), __________

года  рождения),  на  имя  -  ___________ и (или) фамилию матери по браку -

____________  (актовая  запись в свидетельстве о рождении ребенка N _______

от  ___________, составлена в отделе по городу ____________ Управления ЗАГС

______________ области; актовая запись N ________ от __________, составлена

в   отделе   регистрации  браков  по  городу  ___________  Управления  ЗАГС

____________ области):

    ИЛИ  учитывая,  что сведения об отце ребенка внесены в актовую запись о

рождении на основании заявления матери,

    ИЛИ  учитывая,  что  отец (мать) несовершеннолетнего - ________________

(Ф.И.О.  полностью) решением _______ (наименование суда полностью) от _____

(дата), вступившим в законную силу _____ (дата), лишен(а) родительских прав

(ограничен(а)   в   родительских  правах;  признан(а)  недееспособным(ной);