Недействующий

О ПРЕМИЯХ ГУБЕРНАТОРА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В 2012 ГОДУ "ПЕРВЫЙ УЧИТЕЛЬ"


Приложение
к Положению о премиях Губернатора Иркутской
области в 2012 году "Первый учитель"

Анкета кандидата

Муниципальное образование Иркутской области

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

4. Место работы. Полное наименование образовательного учреждения, адрес образовательного учреждения (индекс, область, населенный пункт, юридический адрес, телефон)

5. Пол

6. Дата рождения

7. Домашний адрес (индекс, область, населенный пункт, адрес места жительства (регистрации), домашний и рабочий телефон)

8. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

9. Образование

(полное наименование образовательного учреждения, год окончания)

10. Учения степень, ученое звание

11. Квалификационная категория, срок действия

12. Занимаемая должность

13. Стаж работы: (об щий)

14. Стаж работы в данном образовательном учреждении

15. Сведения о лицевом счете:
 N лицевого счета
 Адрес банка (отделения)
 БИК
 ИНН
 КПП
 Расчетный счет банка / корреспондентский счет

16. Кандидат

Фамилия ________________________________
 Имя  _______________________________
 Отчество ________________________________
   __________________  /  __________________
  (подпись  )  (расшифровка подписи)
   "____" ___________  2012 г.

17. Руководитель образовательного учреждения

Фамилия ________________________________
 Имя  _______________________________
 Отчество ________________________________
   __________________  /  __________________
  (подпись  )  (расшифровка подписи)
   "____" ___________  2012 г.