Представитель собственника
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________________. Документ, удостоверяющий личность
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира, телефон)
Доверенность __________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер реестра)
"__" _____________ 201_ г. Заявитель __________________________________
(подпись собственника или
представителя собственника)