Образец
Директору ОГКУ "ЦРН "Воля"
М.И.Червиченко
От ________________________________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас зачислить меня в группу социально-педагогической
реабилитации наркозависимых ОГКУ "ЦРН "Воля".
О себе сообщаю следующее:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Родился(ась)
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Место рождения
___________________________________________________________________________
Паспорт ________________________________________ выдан ________________
(кем и когда выдан)
Место жительства:
___________________________________________________________________________
(полный адрес)
Телефон _______________________________________________________________
Образование ___________________________________________________________
Социальный статус _____________________________________________________
Употребляю наркотики __________________________________________________
Кроме того, с Положением об оказании услуг по социальной адаптации
наркозависимых ознакомлен(а), в случае зачисления в группу социальной
адаптации наркозависимых ОГКУ "ЦРН "Воля" обязуюсь безоговорочно следовать
указанному Положению.
Мне разъяснено, что я могу в любое время по собственному желанию
покинуть территорию центра. В случае, если я самостоятельно самовольно
покину территорию центра, ОГКУ "ЦРН "Воля" ответственности за меня не
несет.
____________________ ________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата _______________