(введен приказом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 13.07.2012 N 184-мпр; в ред. приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 20.03.2014 N 54-мпр)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЕМОГО НА СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В ДЕТСКИЙ ДОМ-ИНТЕРНАТ НА УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Наименование медицинской организации <1> __________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Справка федерального учреждения МСЭ N _______________ от __________________
Отметка о проводившемся стационарном (амбулаторном) лечении _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которой ребенок
проходил лечение, вид заболевания)
Осмотр специалистами:
1. Педиатр (расширенный диагноз) __________________________________________
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
2. Хирург (расширенный диагноз) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
3. Невролог (расширенный диагноз) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
4. Психиатр (расширенный диагноз) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
5. Отоларинголог (расширенный диагноз) ____________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
6. Окулист (расширенный диагноз) __________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
7. Стоматолог (расширенный диагноз) _______________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
8. Гинеколог (расширенный диагноз) - для девочек старше 14 лет ____________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
9. Нарколог (расширенный диагноз) - по показаниям _________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
10. Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
психиатрическую помощь в стационарных условиях, с указанием полного
диагноза в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10) и
рекомендацией типа стационарного учреждения _______________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаются анализы <2>:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- анализ на я/глист;
- анализ на дизентерийную группу;
- анализ мазка из зева, носа на дифтерию;
- анализ крови на ВИЧ, сифилис (УМСС);
- флюорография органов грудной клетки (для детей младше 15 лет по показаниям).
Медицинская карта действительна в течение одного года со дня выдачи,
анализы действительны в течение 10 дней со дня выдачи.
Дата выдачи медицинской карты __________________ 20__ г.
Главный врач медицинской организации ______________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
________________
<1> - для детей-инвалидов, прошедших ежегодный профилактический
медицинский осмотр, данная медицинская карта заполняется педиатром на
основании карты диспансеризации несовершеннолетнего, оформленной в
соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 февраля 2013 года N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации";
<2> - результаты анализов необходимы только при поступлении ребенка в
детский дом-интернат.